La terapia termale è indicata in numerose malattie croniche e/o recidivanti delle alte e basse vie respiratorie. L’azione diretta è ottenuta con la terapia inalatoria che è la metodica di applicazione elettiva. Va ricordato che, per le acque che liberano gas terapeuticamente attivi, come le solfuree, la balneoterapia e l’antroterapia umida sono comunque coadiuvanti. Per l’apparato respiratorio si ricerca un’azione generale di potenziamento delle difese immunitarie che può essere ottenuta dallo sfruttamento dei patrimoni idrominerali con metodiche che coinvolgono l’organismo come fango, bagno, antroterapia e idropinoterapia.

Prescrivere la terapia inalatoria è più semplice rispetto alla fangobalneoterapia in quanto le controindicazioni sono più limitate e facilmente rilevabili. Le principali patologie otorinolaringoiatriche e delle vie respiratorie che trovano beneficio alle terapie termali sono: sindromi rinosinusitiche-bronchiali croniche, bronchiectasie, bronchiti croniche semplici o accompagnate a componente ostruttiva, pneumoconiosi, riniti croniche, rinopatia vasomotoria, faringotonsilliti croniche, laringiti croniche, sinusiti iperplastiche, sinusiti croniche recidivanti, stenosi tubarica, otite media catarrale cronica, otite media sierosa, otiti medie croniche purulente non colesteatomatose

Per le patologie dell’apparato respiratorio possiamo ottenere risultati a breve ed a lungo termine. Al termine di un ciclo terapeutico si osserva generalmente riduzione della flogosi, della sintomatologia dolorosa e della congestione, minor difficoltà all’espettorazione e ridotto ristagno delle secrezioni, variazioni della qualità dell’escreato che da mucoso-purulento si modifica in siero-mucoso; anche la dispnea può ridursi. La tosse nel corso della terapia inalatoria può anche aumentare per la fluidificazione e la mobilizzazione delle secrezioni. Cambia tuttavia le sue caratteristiche: da secca e stizzosa a produttiva. I risultati a distanza sono stati evidenziati con gli stessi parametri di studio visti per le patologie dell’apparato locomotore.

Anche nelle malattie dell’apparato respiratorio è stata osservata riduzione del numero e dell’intensità degli episodi acuti nelle stagioni che seguono la terapia termale, diminuzione dell’assenteismo lavorativo e della necessità di ricorrere a terapie farmacologiche. L’entità del miglioramento aumenta progressivamente nel corso dei tre anni consecutivi di terapia dopo i quali la continuità garantisce il mantenimento nel tempo dei risultati conseguiti. La fase termale è rappresentata, come sempre in medicina termale, dai periodi di quiescenza delle patologie. Non devono inoltre essere presenti malattie acute a carico di apparati coinvolti nella terapia inalatoria. Il mancato rispetto della fase termale può determinare la riacutizzazione con peggioramento della condizione patologica. Nel corso della terapia termale possono comunque verificarsi riacutizzazioni e crisi termali. Metodiche d’impiego e meccanismi d’azione Le acque più utilizzate in terapia inalatoria sono le solfuree e le salso-bromo-iodiche. Trovano anche impiego le bicarbonate, le solfato-calciche e le arsenicali-ferruginose. Le metodiche utilizzate, sia per le alte che per le basse vie, sono:

• inalazione caldo-umida
• nebulizzazione (collettiva)
• aerosol
• humage (indivduale o collettivo)
• irrigazione nasale
• insufflazione endotimpanica.

Le inalazioni caldo-umide, erogando particelle d’acqua relativamente grandi (circa 100 micron di diametro), vengono prevalentemente impiegate per le patologie delle alte vie respiratorie e come coadiuvanti nelle broncopneumopatie; aerosol ed humage, in grado di penetrare in profondità nell’albero bronchiale, vengono utilizzati per le basse vie aeree e come coadiuvanti nelle patologie delle vie aeree superiori, potendo facilmente penetrare anche attraverso gli osti dei seni paranasali.

Tecniche inalatorie La crenoterapia inalatoria consente di far pervenire i principi attivi delle acque minerali sulla mucosa delle alte e basse vie respiratorie, nonché, con appositi accorgimenti (terapia insufflatoria), a livello dell’orecchio medio. Esistono diverse forme e modalità di erogazione della terapia inalatoria termale; le classificazioni tengono conto principalmente di alcuni fattori tra i quali:

• le caratteristiche tecniche degli apparecchi (apparecchi singoli, collettivi, a vapore, ad aria compressa, etc.)
• le caratteristiche fisiche delle sostanze inalate (dimensione delle particelle di acqua inalata, presenza di gas, temperatura, pressione, etc.)
• le caratteristiche chimiche delle acque minerali utilizzate (sali minerali ed oligoelementi). A scopo terapeutico, l’aspetto più importante della classificazione è costituito dalle caratteristiche fisiche delle sostanze inalate, ed in particolare dalle dimensioni delle particelle dell’acqua minerale.

Gli effetti più importanti delle terapie termali sull’albero respiratorio:

• azione antiinfiammatoria
• azione decongestionante
• azione mucolitica
• azione di umidificazione delle mucose
• azione trofica sulle mucose
• azione battericida
• aumento dei poteri di difesa
• prevenzione delle riacutizzazioni

Controindicazioni

• affezioni acute a carico delle vie respiratorie
• riacutizzazioni di patologie croniche: tubercolosi in fase essudativa
• neoplasie maligne delle vie respiratorie
• insufficienza respiratoria acuta
• grave insufficienza respiratoria cronica
• situazioni di broncorrea “acquosa”

 

Numerose ricerche hanno dimostrato che particelle di diametro superiore ai 10 µ si arrestano a livello delle vie aeree superiori (naso, laringe e faringe); quelle di diametro compreso tra i 10 ed i 3 µ possono penetrare negli osti sinusali ed arrivare alla mucosa tracheo-bronchiale, mentre solamente quelle di circa 1 µ possono raggiungere le più fini diramazioni bronchiolari, fino ai bronchioli terminali e alla parete alveolare. Inalazioni caldo-umide / Questa metodica utilizza apparecchi in grado di frammentare l’acqua minerale in particelle, formando un getto di vapore che viene inalato dal paziente.

Nella inalazione a getto diretto la pressione del vapore caldo sull’acqua minerale determina la formazione di particelle delle dimensioni di circa 100 µ.

Il getto viene convogliato contro filtri o piastre che consentono di eliminare le particelle più grosse e di ottenere una nebbia omogenea ad una temperatura di 37-38 °C.

Nel getto sono contenuti gli eventuali gas che si liberano nell’inalatore durante il processo di frammentazione dell’acqua termale. Il paziente si posiziona di fronte all’apparecchio, ad una distanza di circa 20-25 cm dal beccuccio erogatore ed inala il vapore erogato. Aerosol / Sono costituiti da fini particelle di acqua minerale in grado, secondo le dimensioni, di raggiungere gli osti dei seni paranasali ed anche le diramazioni più distali dell’albero respiratorio. Esistono diversi apparecchi per l’erogazione di questa metodica che si differenziano sia per le modalità, attraverso le quali l’acqua minerale viene frammentata, sia per le dimensioni delle particelle prodotte.

Gli apparecchi più diffusi utilizzano aria compressa, alla pressione di 0,5-1 atmosfere per ottenere particelle di diverso diametro; quelle superiori ai 3-5 µ si arrestano alle vie aeree superiori, mentre quelle inferiori ai 3 µ raggiungono i distretti respiratori inferiori.

La metodica è simile a quella delle inalazioni, con alcune peculiarità. L’aerosol inalato ha una temperatura corrispondente a quella dell’acqua alla sorgente e non subisce alcun processo di termalizzazione.

Ogni seduta dura circa 10-15 minuti durante i quali il paziente inala circa un litro di acqua minerale. Aerosol ad ultrasuoni e sonico (o vibrato) / La frammentazione dell’acqua minerale avviene tramite l’utilizzo di ultrasuoni generati per effetto piezoelettrico.

Le particelle così generate hanno dimensioni omogenee (2-3 micron). L’aerosolato viene sollecitato e messo in vibrazione da una fonte di ultrasuoni, quindi accelerato con l’intervento di piccoli compressori. In questo modo le particelle acquisiscono maggior capacità penetrativa all’interno delle cavità dei seni paranasali. Aerosol ionico / Le particelle di aerosolato vengono trattate in modo da essere tutte ionizzate negativamente e tendono a respingersi diffondendosi maggiormente nelle regioni anatomiche più difficili da raggiungere.

Nebulizzazioni / Sono trattamenti inalatori collettivi.

Le acque minerali sono trasformate in nebbia di particelle acquose di varie dimensioni (secondo dell’apparecchio impiegato) e mescolate con gli eventuali gas liberati dalle acque minerali.

Humage individuali e collettivi / Questa metodica inalatoria impiega quasi esclusivamente i gas che si sviluppano spontaneamente dalle acque minerali (es. idrogeno solforato) o che vengono liberati da queste con particolari accorgimenti (es. CO2 dalle acque bicarbonate e carboniche). A differenza delle altre metodiche, le particelle e le micelle acquose sono molto scarse. Negli humage individuali, i gas che si liberano dalle acque termali vengono convogliati in singoli apparecchi. Sono utilizzate mascherine, boccagli, o forchette nasali. Si ottiene una profonda penetrazione dei gas nell’apparato respiratorio ed è possibile raggiungere anche i seni paranasali. Nell’humage collettivo, i pazienti inalano i gas termali diffusi in ambiente per un periodo progressivo con le sedute di cura da 15 a 60 minuti. Metodiche irrigatorie Le irrigazioni consentono di far pervenire l’acqua minerale, a diversa pressione e temperatura, ed i gas termali a diretto contatto delle superfici mucose di alcuni organi ed apparati, sfruttando il sinergismo ottenuto dalle proprietà dell’acqua minerale impiegata, associato alle sue proprietà farmacologiche. Si distinguono:

• irrigazioni nasali e rinofaringee
• irrigazioni orofaringee
• irrigazioni intestinali
• irrigazioni vaginali.

Irrigazioni nasali / Consistono nell’immissione di soluzioni idrominerali nelle cavità nasali attraverso una sonda. Hanno un più spiccato potere di detersione e di asportazione meccanica delle secrezioni. Sono più efficaci sulle alterazioni trofiche e vasomotorie della mucosa e vanno, quindi, preferite nelle rinopatie croniche soprattutto se associate a componenti allergiche o vasomotorie.

Docce nasali micronizzate / Di recente introduzione, nascono dall’esigenza di garantire una maggiore penetrazione del mezzo termale in cavità difficilmente accessibili come i seni paranasali, i meati ed il labirinto etmoidale. Tale tecnica permette un trattamento della mucosa delle fosse nasali e del rinofaringe con notevole riduzione degli effetti algici spesso legati all’irrigazione classica. Per questo motivo va preferita nelle forme di marcata iperreattività delle mucose. La tecnica consiste nell’immissione a pressione nelle fosse nasali di acqua minerale nebulizzata costituita da grosse particelle acquose (circa 20-30 micron di diametro).

Si esegue facendo aderire alle narici un’apposita ampolla (rino-jet) in grado di immettere il getto di nebbia a temperatura ambiente nelle fosse nasali e di raccogliere le secrezioni reflue scaricandole all’esterno.

Studi condotti con l’utilizzo di isotopi radioattivi hanno confermato la penetrazione delle particelle nelle cavità paranasali. L’effetto terapeutico è legato alla detersione delle secrezioni comprese quelle mucopurulente e crostose, all’azione trofica, decongestionante e mucolitica. A queste si aggiungono le azioni specifiche delle acque impiegate. Per quanto sia pratica comune ricorrere alle docce micronizzate qualora esista un’intolleranza o una difficoltà di esecuzione dell’irrigazione, esistono alcune differenze di indicazione. La doccia micronizzata possiede maggiori capacità di penetrazione è quindi preferibile nelle affezioni delle cavità paranasali e delle tube di Eustachio

a cura del dott. Andrea Pennacchi Primario di Otorinolaringoiatria Ospedale di Fabriano Area Vasta 2 Fabriano-Jesi-Senigallia.